Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği’nin Cevabı

kTürk Jinekolojik Onkoloji Derneği’nden Doç.Dr. M. Faruk Köse’ den aldığım e-mektubu aynen yayınlıyorum. Benim de bu mektuba cevabım olacak. Sayın Küçükusta, Bizler Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği (www.trsgo.org) başkan ve genel sekreteri ile diğer yönetim kurulu üyeleri, diğer derneğimiz Servikal Patolojiler ve Kolposkopi Derneği (www.trsccp.org) yönetim kurulu üyeleri Türk Servikal Kanser Çalışma Grubu üyeleriyiz. Çalışma grubumuzda ayrıca; podiatrist ve immünolog üyeler de bulunmaktadır.

Dolayısiyle bize bu konuyu yazdığınız için teşekkür ederiz. Sanırız konunun muhattabı bizleriz. Bizler ayrıca T. C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı ile Ulusal Aşı Politikalarımızı da birlikte belirlemiş durumdayız. Tüm standardlarımız WHO (Dünya Sağlık Örgütü) , FDA (Food and Drug Administration)  ve ACIP (Advisory Committee on Immunization Practices) ile aynıdır.

CEVAPLAR:

1.       Temel olarak aşılarda varolan HPV antijenleri 16 ve 18 içermektedir (İkili aşı HPV 16 ve 18; dörtlü aşı HPV 6,11,16 ve 18). Burada sözkonusu olan 16 ve 18 numaralı HPV tipleri rahim ağzı kanserinin %70’inden  sorumludur. Aşıların sonuç olarak asıl üretim amaçları rahim ağzı kanserini önlemektir ve rahim ağzı kanseri aşısı denilmesi tüm dünyanın kabulüdür. Dörtlü aşıda ilaveten genital siğillerin %90’ından sorumlu HPV 6 ve 11 antijenleri vardır ve bunlara karşı %100 koruyucudur.

2.       Yukarıda da belirttiğim gibi HPV 16 ve 18 rahim ağzı kanserinin %70’inden sorumludur. Çapraz olarak yapısal benzerlikleri nedeniyle HPV 31 ve 45’e karşı da koruma sağlamaktadır. Bunlarla birlikte; rahim ağzı kanseri aşıları rahim ağzı kanserine neden olan HPV tiplerinin %80’ine karşı %100 korur. Yani bu tiplere karşı tam koruma vardır; ancak hala %20’lik dilimde kalan diğer tiplerle kanser gelişmesi sözkonusu olabilir.

3.       Üçüncü sorunuzun cevabı yukarıdaki cevapta var sanırım. Burada önemli olan tüm hedef kitleyi aşılayıp %80’lik kısımda tam koruma ve buna bağlı  smear aralıklarını güvenle açıp tüm rahim ağzı kanserlerinden korunmada büyük payı sağlamaktır.

4.       Şu anda çalışma  amaçlı başlayıp HPV 16’ya karşı %100 koruması olan aşının 10.5 yıl, ikili aşının 7.5 yıl ve dörtlü aşının 7 yıllık net sonuçları yayınlanmış durumda. Ayrıca dörtlü aşı çalışma grubu 5 yılın sonunda immün belleğin varlığını göstermiştir. Yani aşılanmış kişilerde virusla karşılaşma durumunda süratle koruyucu antikor salgılanacaktır. Tabii ki hiçbir aşı başlangıçta ömür boyu koruması bilinerek üretilemez. Ancak aşının yapım olarak Hepatit B aşısına benzerliği nedeniyle ömür boyu koruyacağı hesaplanmaktadır.

5.       Aşılanmış kadınlar düzenli smear testi yaptırmaya devam edeceklerdir. Çünkü; bu aşı daha önce de belirtildiği gibi tüm virus tiplerine karşı korumaz, bazı kadınlar istenilen programa göre aşı yaptırmamış olabilirler veya daha önce aşının içerdiği HPV tiplerinden birine karşı enfeksiyon geçirmiş olabilirler.

6.       HPV 16 ve 18’e karşı aşılanmış kadınlarda diğer tiplere karşı tabii bağımlılığı azaltıp azaltmayacağını sormuşsunuz; HPV enfeksiyonlarında tabii bağışıklık söz konusu değildir. Costa Rica çalışmasıyla tabii bağışıklık olmadığı gösterilmiştir. Bu nedenle azaltma da sözkonusu olamaz.

7.       Bu aşının diğer çocukluk çağı aşılarından en önemli farkı zayıflatılmış veya öldürülmüş virus içermemesidir. Virusa benzer partiküllerden oluşturulmuş; DNA’sı bulunmayan mikroskopik düzeyde içi boş top gibidir. Bu nedenle enfeksiyon veya kanser yapamaz. Ölümlerin hiçbirisinin aşıyla ilişkisi yoktur. Bilindiği üzere yeni pazara verilen aşıların VAERS (Vaccine Adverse Event Reporting System) ve benzeri uluslararası denetim kuruluşları tarafından kayıtları tutulmaktadır. Bu kayıtlarda aşılanmış kişiler her ne nedenle ölürse ölsünler kayıt edilmektedir. Bu kayıtlara; www.cdc.gov/vaccinesafety/Vaccines/HPV/gardasil.html web sitesinden ulaşabilirsiniz. Basında yer alan en önemli sorun başka bir kanseri var olup çok kısa bir ömrü olmasına rağmen hekim dikkatsizliğiyle yapılmış aşıdır. Bu genç kız asıl hastalığından ölmüştür. Magazin basınının da itibar ettiği bu sonuçtur.

8.       Rahim ağzı kanserinin gelişmiş ülkelerde daha az, az gelişmiş ülkelerde daha çok görüldüğü gerçektir. Tezat olan ise aşılamaya en hızlı başlayıp halkını korumaya çalışan ülkeler gelişmiş ülkelerdir. Maliyet etkinlik çalışmalarında bu ülkeler sanırım kendi hesaplarını yapmıştır. Türkiye’de maliyet etkinlik çalışmaları T. C. Sağlık Bakanlığı Kanserle Savaş Dairesi Başkanlığı tarafından üniversitelere yaptırılmaktadır. Hesaplamalar bitmek üzeredir ancak tam rakam çıkartılmamıştır. Tabii ki bugünkü aşı fiyatlarıyla tüm hedef kitleyi aşılamak mümkün değildir. Ancak yine Hepatit B aşısından örnekle; 30 £ olarak piyasaya giren bu aşı toplu aşılamaya gidildiğinde Bakanlık tarafından yıllar önce 30 sente ihaleyle alınmıştır.

9.       Fiyat konusu firmaların startejilerine göre olabilir; bilimsel bir konu olmadığından bizim yorum yapmamız mümkün değildir.

10.   Doğru buluyoruz. Ali Ayhan hocamın kızı yoktur. Ben M. Faruk Köse’nin vardır ve aşılıdır.

Okuyucumuzun sorusu çok yerindedir. Her iki (ikili ve dörtlü aşı) aşının da gebelikte bebeklerde doğumsal anomalileri artırmadığı gösterilmiştir. Veri sayısını göze alarak gebelikte kullanılabilecek ilaçlarla ilgili olarak FDA’in sınıflamasına göre kategori B ve C grubuna alınmışlardır. Farklı gruplarda olmasının sebebi dörtlü aşının üç yıl önce FDA onayı almasından dolayı daha fazla gebe hastaya verilmiş olmasından kaynaklanmaktadır. Ancak bugün için kabul edilen; gebelikte başlanmamalıdır. Aşılamada ilk doz yapılıp gebe kalındıysa doğum sonrası “0”dan başlanıp 3 doz yapılmalıdır. İki doz yapıldıysa 6. ay dozu için gebelik sonrası emzirme dönemine bırakılmalı ve bir yıl içinde yapılmalıdır. Emzirme döneminde güvenle başlanıp yapılabilir. 

Saygılarımızla,

Prof. Dr. Ali Ayhan (Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Başkanı) adına

Doç. Dr. M. Faruk Köse (Türk Jinekolojik Onkoloji Derneği Genel Sekreteri)