Dünyanın önde gelen ilaç üreticilerinden Merck tıbbi fetva kurumu olarak bilinen FDA’ dan esaslı bir tokat yedi (1, 2).
Şirketin ilacının onay alması için delil olarak gösterdiği “IMPROVE IT” adıyla bilinen çalışma, FDA’ nın tavsiye komitesi tarafından kaale alınmadı.
Merck şirketi bu araştırmayı delil göstererek Vytorin isimli kolesterol düşürücü ilacının koroner kalp hastalığı olan kişilerde kalp krizi ve felç riskini azalttığı iddiasına onay vermesini bekliyordu.
İçinde bağırsaklardan kolesterol emilimini azaltan “ezetimibe” ile beraber kolesterol sentezini baskılayan “simvastatin” isimli statin bulunan Vytorin için yapılan oylama 10:5 ilacın aleyhine sonuçlandı.
Gerekçe olarak ezetimibe/simvastatin kombinasyonunun kalp krizi ve felçleri sadece simvastatine göre yüzde 6.4 azaltmasının klinik olarak anlamlı olmaması ve hastalara ait bazı verilerin yüzde 9′ unun kaybolması gösterildi.
FDA, çoğu zaman tavsiye komitesinin kararlarını kabul etmekle beraber uyma zorunluluğu bulunmuyor.
Bu ne perhiz bu ne lahana turşusu
Bu, FDA’ nın daha önce verdiği ruhsatlar dikkate alındığında kesinlikle anlaşılabilir bir karar değil.
Çünkü Vytorin’ de bulunan ezetimibenin de simvastatinin de tek başlarına kolesterolü azaltmada kullanılabileceğine dair onayları var (3, 4).
Ezetimibe “Zetia” simvastatin ise “Zocor” adlarıyla senelerdir eczanelerde satılıyor ve Zocor’ un koroner kalp hastalığına bağlı ölümleri ve kardiyo-vasküler olayları azaltacağına dair onayı var.
Bu iki ilaç kombinasyonunun kötü kolesterolü düşürdüğüne şüphe olmadığına göre, kolesterolü daha çok düşüren Vytorin için kalp krizi ve felçleri azaltır iddiasının kabul edilmemesi hakikaten çok enteresan!
IMPROVE IT araştırması
Hastaların ortalama 6 sene takip edildikleri IMPROVE IT’ de de simvastatin alanlarda LDL-kolesterolün ortalama olarak 69’a, kombine tedavi alanlarda ise 54’ e düştüğü belirlendi (5).
Simvastatin + ezetimibe alanlarda tüm kardiyo-vasküler olayların sadece simvastatin alanlara göre “yüzde 6.4” (yazı ile: altı nokta dört) daha az görüldüğü ama “kardiyo-vasküler ölümlerin iki grup arasında farklı olmadığı” ortaya çıktı.
Araştırma süresinde rölatif risk azalması yüzde 6.4 iken mutlak risk azalması ise sadece “yüzde 2!” idi.
Bu değerler, ilacı alanlardan sadece 2 kişinin fayda gördüğünü, 98 kişinin ilacı boşuna içtiğini gösteriyor.
Başka bir ifade ile kombine tedavinin NNT’ si (number needed to treat) ) 7 sene için 350 idi; yani bir kişinin kalp krizi ve felçlerden korunması için 350 kişinin tedavi edilmesi gerekiyor!
Cleveland’ da çalışan Prof. Dr. Murat Tuzcu’ nun FDA’ nın bile dikkate almadığı bu çalışmayı göklere çıkardığını hatırlatmak isterim (6).
ENHANCE araştırması
Bu araştırmanın bir benzeri birkaç sene evvel ENHANCE adıyla ailesel hiperkolesterolemisi olan hastalar üzerinde gerçekleştirildi ve kombine tedavinin LDL-kolesterolü sadece simvastatine göre daha fazla azalttığı fakat “intima-media kalınlığında bir fark yaratmadığı” ortaya çıktı (7).
Araştırma sonuçları, aylık maliyeti 100 $’ dan fazla olan Vytorin’ in, aylık maliyeti jenerik bir statin ile 6 $’ ın altında olan statin tedavisine -laboratuar sonuçlarını güzelleştirmek dışında- ek hiçbir faydasının olmadığını gösteriyordu.
Gelelim neticeye
FDA’ nın Vytorin’ in kalp krizi ve felçleri azalttığı iddiasını kabul etmemesi, kanda kötü kolesterol seviyelerini ilaçlarla düşürmenin kalp krizi ve felç risklerinin azalacağı anlamına gelmediğini ispatlaması bakımından çok önemli.
Bu kararla, benim de ısrarla savunduğum kötü kolesterol seviyeleri ile kalp krizi ve felçler arasında bir ilişki olmadığı görüşü kabul edilmiş oluyor.
FDA’ ya aferin!
Gel gelelim Vytorin’ in kalp krizi ve felç risklerini azalttığı iddiasına karşı çıkılması çok enteresan; çünkü FDA bu ilaçta bulunan etken maddelerden simvastatinin bu riskleri azalttığını kabul ediyor.
Bunun iki açıklaması olabilir:
BİR: Bu tavsiye komitesinin 10 üyesi endüstri ile bağlantıları olmayan, bağımsız uzmanlar olabilir.
İKİ: Merck cimri davranmış, tavsiye komitesi üyelerine gerekli teşviki vermemiş olabilir.
Sizce hangisi?
Kaynaklar:
1. http://www.reuters.com/article/us-merck-zetia-fda-idUSKBN0TX2IL20151215
3. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zocor/zocor_pi.pdf
4. https://www.merck.com/product/usa/pi_circulars/z/zetia/zetia_pi.pdf
5. http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa1410489#t=articleResults
6. http://www.milliyet.com.tr/2014-te-neler-konusuldu-/gundem/ydetay/1991193/default.htm
